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Vous trouverez ici, régulièrement mis à jour, un zoom sur un article toujours d'actualité

 

Communiqué AFSSAPS sur les interactions médicamenteuses de la colchicine.

 

Suite à la survenue de nouveaux cas d’effets indésirables graves liés à des interactions médicamenteuses ayant entraîné des surdosages, l’AFSSAPS souhaite donc rappeler aux prescripteurs l’importance pour les médicaments à base de colchicine du respect des indications, des contre-indications et des interactions.

La colchicine est un médicament à marge thérapeutique étroite et soumis, de par son métabolisme, à de nombreuses interactions et contre-indications.

L’Afssaps rappelle aux prescripteurs la nécessité :

-      de se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP) des spécialités à base de colchicine avant toute prescription d’un autre médicament pour évaluer le risque d’interaction.
Les médicaments, dont l’association avec la colchicine est contre-indiquée, sont :

• les antibiotiques de la classe des macrolides : télithromycine, azithromycine, clarithromycine, érythromycine, josamycine, midécamycine, roxithromycine et spiramycine ;
• la pristinamycine.

Ces antibiotiques, en diminuant le métabolisme de la colchicine, augmentent sa concentration plasmatique aboutissant à un surdosage, avec des effets toxiques qui peuvent conduire au décès.

Par ailleurs, d’autres associations sont déconseillées (ciclosporine, vérapamil, inhibiteurs des protéases) ou nécessitent des précautions d’emploi (AVK, inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase).

-      De respecter strictement les contre-indications et l’adaptation posologique chez le sujet âgé, insuffisant rénal ou hépatique.
La colchicine est contre-indiquée chez le sujet insuffisant rénal sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min) et chez le sujet insuffisant hépatique sévère.
La prescription chez les patients âgés (>75ans) et/ou avec une insuffisance rénale et/ou hépatique doit se faire en diminuant les posologies les premiers jours de traitement dans la crise aiguë de goutte. La clairance de la créatinine doit être évaluée avant l’instauration du traitement. Il faut surveiller la numération formule sanguine (NFS), les plaquettes et la fonction rénale lors du premier mois de traitement ou lors de l’introduction de médicaments à risque d’interaction chez ces sujets à risque.

-      De respecter strictement les indications du RCP, seules indications pour lesquelles le rapport bénéfice/risque de la colchicine a été évalué.

-      D’être attentif aux premiers signes d’un surdosage : nausées, vomissements, diarrhée profuse.
Dans le traitement au long cours, la posologie de 1 mg par jour ne doit pas être dépassée du fait d’un risque d’accumulation tissulaire et de toxicité.
Devant l’apparition de signes de surdosage, il faut arrêter la colchicine ou réduire sa posologie, contrôler la NFS-plaquettes, l’ionogramme et la fonction rénale.

 

L’Afssaps rappelle également :

-      aux patients traités par Colchicine ou Colchimax^® qu’ils doivent systématiquement signaler ce traitement avant toute nouvelle prescription, consulter dès l’apparition des premiers signes de surdosage (nausées, vomissements, diarrhées) et ranger ces médicaments hors de la portée des enfants.

-      aux pharmaciens qu’ils doivent s’assurer de l’absence de contre-indication et d’interaction lors de la délivrance des spécialités Colchicine opocalcium^® et Colchimax^®.

 

Lire le communiqué AFSSAPS

 

 

EULAR 2011 :

-       La goutte un sujet plus que jamais d’actualité

-       L’hyperuricémie : qui traiter ? Pourquoi, quand et comment ?

-       Des nouveaux traitements hypouricémiants

-       Nouveaux traitements de la crise de goutte (mais aussi de la chondrocalcinose)

-       L’imagerie au secours du diagnostic des arthropathies microcristallines

 

La goutte : un sujet plus que jamais d’actualité

Ea HK. La goutte : un sujet plus que jamais d'actualité. Rhumatos 2011 ; 69 (8) : 234-238.

Cette année encore, la goutte a occupé une place importante à l’EULAR 2011. Au cours de ce congrès, ont été présentés les résultats d’efficacité et de tolérance de deux nouveaux hypouricémiants. L’efficacité des molécules anti-IL-1b dans le traitement de la crise de goutte (mais aussi de la crise de chondrocalcinose) et la prévention des crises à l’instauration des traitements hypouricémiants se confirme. L’hyperuricémie asymptomatique continue à nourrir de vifs débats avec la présentation de méta-analyses sur les risques cardiovasculaire et neurologique ainsi qu’une mise au point sur les bénéfices/risques et coût/efficacité de son traitement. Enfin, la place de l’échographie (et du scanner à double énergie) dans le diagnostic des arthropathies microcristallines (goutte et maladie à dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium) prend de l’ampleur.

 

L’hyperuricémie : qui traiter ? Pourquoi, quand et comment ?

Ea HK. La goutte : un sujet plus que jamais d'actualité. Rhumatos 2011 ; 69 (8) : 234-238.

C’est une question récurrente qui est maintenant débattue à “tous les congrès de rhumatologie”… et il n’y aura pas de réponse objective tant que l’étude d’intervention n’a pas été effectuée. Etude que tous les orateurs réclament à cor et à cri.

Certes, les méta-analyses qui ont été présentées ⁽¹⁾ montrent que l’hyperuricémie est un facteur de risque de maladies cardiovasculaires et des accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVC). Mais le risque semble faible. Ainsi, dans la méta-analyse qui a inclus 26 études avec en totalité 402 997 patients, l’hyperuricémie était associée à un risque relatif (RR) plus élevé, après ajustement pour tous les facteurs confondants, de 1,09 (IC 95 % : 1,03-1,16) pour l’incidence des maladies coronariennes et de 1,16 (IC 95 % : 1,01-1,30) pour la mortalité par maladies coronariennes. Pour chaque élévation de l’uricémie de 10 mg/l (60 μmol/l), le RR pour la mortalité est de 1,12 (IC 95 % : 1,05-1,19). L’analyse en sous-groupes montre que le risque plus élevé de mortalité est seulement significatif chez les femmes avec un RR de 1,67 (IC 95 % : 1,30-2,04). Il n’est pas significatif pour les hommes. La deuxième méta-analyse qui a porté sur 22 études montre que l’hyperuricémie est associée à un RR plus élevé d’AVC (RR 1,47 : IC 95 % : 1,14-1,60).

Ces deux méta-analyses montrent donc que le RR n’est pas très élevé avec finalement une pertinence clinique et pratique faible. 

L'hyperuricémie, un simple facteur de risque ? Ce point de vue a été discuté dans la communication de Krishnan ⁽²⁾. Cet auteur a fait une excellente revue de la littérature. Il nous rappelle que l’hyperuricémie est seulement un facteur de risque (du même niveau que l’obésité et l’hyperhomocystéinémie), et non pas une cause des événements cardiovasculaires. Par ailleurs, le traitement hypouricémiant par allopurinol comporte un risque de mortalité non négligeable avec le syndrome d’hypersensibilité et les syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson. Un schéma pratique a été proposé en cas d’hyperuricémie (définie par un taux plasmatique supérieur à 420 μmol/l) (figure). Il est cependant très interventionniste au vu des risques que nous avons discutés et surtout de l’absence de preuve d’un effet protecteur des événements cardiovasculaires du traitement hypouricémiant. En revanche, l’application des mesures diététiques est justifiée. N’oublions pas primum non nocere.

 

Conduite à tenir en cas d’hypouricémie

 

(1)   Albert DA. Hyperuricemia: when is treatment indicated? a meta-analysis. Ann Rheum Dis 2011 ; 70 (Suppl3) : 48.

(2)   Krishnan E. Interventions for hyperuricemia sans gout: what, why, when, how? Ann Rheum Dis 2011 ; 70 (Suppl3) : 48.

Des nouveaux traitements hypouricémiants

Ea HK. La goutte : un sujet plus que jamais d'actualité. Rhumatos 2011 ; 69 (8) : 234-238.

Plusieurs travaux portant sur deux “nouveaux” traitements hypouricémiants ont été présentés concernant leur efficacité et leur tolérance.

Un nouvel uricosurique est actuellement en développement, le lésinurad (figure) ou le RDEA594, un métabolite d’un inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase. Les études de phase II du RDEA594 ont montré que cette molécule était bien tolérée et avait un effet uricosurique en inhibant le transporteur anionique apical URAT1.

Tan et al. ⁽¹⁾ montrent que le lesinurad a aussi une action inhibitrice, équivalente à celle de la benzbromarone, sur le transporteur apical OAT4 qui participe à la réabsorption de l’acide urique urinaire. OAT4 est stimulé par les diurétiques thiazidiques. Le lésinurad inhibe autant URAT1 que OAT4.

Perez-Ruiz et al ⁽²⁾ montrent que le lesinurad associé à l’allopurinol diminuait de façon plus importante l’uricémie des patients goutteux par rapport à l’allopurinol seul. L’effet était dose-dépendant. L’analyse en intention de traiter montre que l’association allopurinol-lésinurad (600 mg/jour) permettait dans 80 % des cas d’avoir une uricémie inférieure à 360 μmol/l contre seulement 25 % des patients sous allopurinol-placebo. L’effet du lésinurad ne dépendait pas de la fonction rénale ni de la dose de l’allopurinol (de 200 à 600 mg).

De même, Fleischmann et al. ⁽³⁾ montrent que le lésinurad associé au fébuxostat est plus efficace que le fébuxostat seul. Dans les deux études, le lésinurad était bien toléré.

 

L’autre médicament hypouricémiant est actuellement dénommé BCX4208. C’est un inhibiteur des nucléosides phosphorylases (figure) qui agit donc en amont de la xanthine oxydase. La nucléoside phosphorylase convertit l’inosine en hypoxanthine, la guanosine en guanine et la xanthosine en xanthine. Deux études ⁽³⁾ de phase II montrent sur 21 jours que la molécule est bien tolérée. Les effets secondaires les plus fréquents sont les diarrhées (10 %), les céphalées (10 %), un oedème périphérique (6 %) et une lymphopénie (6 %). Ces deux derniers étaient plus fréquents comparés au placebo avec un effet dose sur la lymphopénie. L’association avec l’allopurinol était bien tolérée. Hollister et al. (7) montrent chez 87 patients goutteux que BCX4208 en monothérapie diminuait de façon dose-dépendante l’uricémie. BCX4208 à 80 mg/jour était plus efficace que l’allopurinol à 300 mg/jour. Il y a un effet synergique lorsque BCX4208 était associé à l’allopurinol. En fonction des combinaisons de doses des deux médicaments, 75 à 100 % des patients sous bithérapie avaient une uricémie inférieure à 360 μmol/l. Le traitement était aussi bien toléré dans cette étude et la lymphopénie était modérée.

Mode d'action des hypouricémiants

 

(1)    Tan PK, Hyndman D, Liu S, Quart BD, Miner JN. Lesinurad (RDEA594), a novel investigational uricosuric agent for hyperuricemia and gout, blocks transport of uric acid induced by hydrochlorothiazide. Ann Rheum Dis 2011 ; 70 (Suppl3) : 187.

(2)   Perez-Ruiz F, Sundy J, Krishnan E, et al. Efficacy and safety of Lesinurad (RDEA594), a novel uricosuric agent, given in combination with allopurinol in allopurinol-refractory gout patients: randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 2B study. Ann Rheum Dis 2011 ; 70 (Suppl3) : 104.

(3)   Fleischmann R, Shen Z, Yeh LT, et al. Lesinurad (RDEA594), A novel oral uricosuric agent, in combination with febuxostat shows significant additive urate lowering effects in gout patients with 100% response achieved for all combination dose regimens. Ann Rheum Dis 2011 ; 70 (Suppl3) : 188.

(4)   Dobo SM, Flynt A, Hollister AS, et al. BCX4208, A novel urate-lowering therapy, was generally safe and well tolerated in two 3-week studies in gout subjects. Ann Rheum Dis 2011 ; 70 (Suppl3) : 188.

(5)   Hollister AS, Becker M, Terkeltaub R, et al. BCX4208 shows synergistic reductions in serum uric acid in gout patients when combined with allopurinol. Ann Rheum Dis 2011 ; 70 (Suppl3) : 183.

Nouveaux traitements de la crise de goutte (mais aussi de la chondrocalcinose)

Ea HK. La goutte : un sujet plus que jamais d'actualité. Rhumatos 2011 ; 69 (8) : 234-238.

Le terrain particulier des patients goutteux

Le traitement de la crise de goutte peut parfois être difficile en raison du terrain particulier des patients goutteux. En effet, la goutte idiopathique est volontiers associée au syndrome métabolique. Bardin et al. ⁽¹⁾ montrent que dans les deux études RELIEVED 83 % des patients goutteux avaient au moins une comorbidité parmi l’HTA (59 % des patients), le diabète (15 %), la dyslipidémie (26 %), l’obésité (53 %), une maladie coronarienne (10 %) ou une insuffisance rénale (83 %). Ainsi, l’utilisation de la colchicine, des AINS ou des corticoïdes n’est pas dénuée de risque chez ces patients. Il était donc important de trouver d’autres cibles thérapeutiques.

 

Résultats de l’inhibition de l’IL -1β

L’IL-1β occupe est place majeure dans l’inflammation déclenchée par les cristaux d’urate monosodique, responsable de la goutte, et les cristaux de pyrophosphate de calcium. L’effet spectaculaire de son inhibition dans le traitement de la crise de goutte est confirmé par plusieurs travaux comme les études RELIEVED présentées par So et al. ^(2,3). Dans cette étude, le canakinumab (un anticorps anti-IL-1b) diminuait, après 72 heures de traitement, de façon plus efficace la douleur et l’inflammation par rapport au triamcinolone d’acétate. Il diminuait aussi plus efficacement la récidive des crises. De même, Molto et al. ⁽⁴⁾ montrent que l’inhibition de l’IL-1b par son récepteur antagoniste (l’anakinra) est efficace dans la crise de goutte chez 7 patients dont 3 sont devenus dépendants de la molécule avec une récidive des crises à l’arrêt du traitement. Ces auteurs rapportent aussi l’efficacité de l’anakinra chez trois patients souffrant de crise inflammatoire secondaire à des cristaux de pyrophosphate de calcium. Les deux molécules étaient dans l’ensemble bien supportées. L’intérêt du canakinumab par rapport à l’anakinra est sa longue demi-vie d’environ 26 jours alors que celle de l’anakinra n’est que de 6 heures. On pourrait donc penser qu’une seule injection de canakinumab soit suffisante pour prévenir, pendant plusieurs mois, les crises lors de l’instauration d’un traitement hypouricémiant par rapport à l’anakinra qui nécessiterait une injection quotidienne. Cependant, cette longue demi-vie peut aussi rapidement devenir un inconvénient en cas d’infection grave et l’emploi de ces molécules doit rester exceptionnel et réservé à des patients chez qui les traitements classiques sont contre-indiqués ou inefficaces.

(1)    Bardin T, Schlesinger N, Alten R, et al. Surrogate markers of comorbidities: impact of canakinumab versus triamcinolone acetonide in acute gouty arthritis patients. Ann Rheum Dis 2011 ; 70 (Suppl3) : 182.

(2)   Böhm C, Zaiss MM, Stock M, et al. The anti-apoptotic role of rsk2 protects against tnf-induced bone loss. Ann Rheum Dis 2011 ; 70 (Suppl3) : 103.

(3)   Schlesinger N, Alten R, Schumacher H, et al. Efficacy of canakinumab vs triamcinolone acetonide in preventing recurrent flares in acute gouty arthritis patients contraindicated, intolerant or unresponsive to nsaids and/or colchicine: results from two pivotal studies. Ann Rheum Dis 2011 ;70 (Suppl3) : 103.

(4)   Moltó A, Ea HK, Richette P, et al. Efficacy of anakinra for refractory polyarticular gout and acute cpp arthritis. Ann Rheum Dis 2011 ; 70 (Suppl3) : 183.

 

L’imagerie au secours du diagnostic des arthropathies microcristallines

Ea HK. La goutte : un sujet plus que jamais d'actualité. Rhumatos 2011 ; 69 (8) : 234-238.

La place de l’échographie dans le diagnostic des pathologies microcristallines est de plus en plus importante. Elle permet dans les localisations difficiles à ponctionner (petites articulations) d’avoir des images indirectes de cristaux. Si certains signes échographiques sont évocateurs de dépôts de cristaux d’urate monosodique (UMS), leurs sensibilités et spécificités ont été peu évaluées.

Double contour et tophus intra-articulaire

Ottaviani et al. ⁽¹⁾ ont donc évalué dans une étude cas-témoin la sensibilité et la spécificité de deux signes échographiques : le double contour (DC) et le tophus intraarticulaire. 53 patients et 50 témoins ont eu une échographie à 10 sites différents (MTP 1 et 2, genoux et MCP 2 et 3). La sensibilité du DC était de 20,8 %, 66 % et 56,6 % aux MCP, MTP et genoux avec une spécificité de 100 %, 98 % et 100 %. La sensibilité du tophus aux mêmes sites était de 22,6 %, 73,6 % et 41,5 % avec une spécificité de 100 % pour les 3 sites. L’échographie apparaît ainsi très spécifique pour la détection des dépôts de cristaux d’UMS.

Cristaux de pyrophosphate de calcium

Qu’en est-il des cristaux de pyrophosphate de calcium ? Pour répondre à cette question, Filippou et al. ⁽²⁾ ont étudié sur 6 patients l’aspect échographique des ménisques avant et après arthroplastie de genou effectuée pour une gonarthrose sévère. Les patients avaient une échographie la veille de l’opération et les ménisques prélevés étaient ensuite examinés macroscopiquement, par microscopie optique et par échographie. La présence de cristaux de pyrophosphate de calcium était déterminée par analyse microscopique qui est considéré par ces auteurs comme méthode de référence. L’analyse microscopique et échographique était effectuée par 2 examinateurs différents en aveugle des résultats. L’aspect échographique des dépôts de cristaux de pyrophosphate est un aspect ponctué intra-méniscal. La sensibilité in vivo de ce signe était de 44 % avec une spécificité de 50 %. Ex vivo, elle était de 67 % avec une spécificité de 100 %. Les auteurs décrivent aussi un autre signe échographique sous la forme d’une ligne hyper-échogène à la surface des ménisques. Ainsi, l’échographie semble-t-elle plus spécifique pour la goutte. Les signes échographiques des cristaux de pyrophosphate restent à confirmer avec une identification des cristaux par la méthode référence (spectrométrie infra-rouge). Scanner à double énergie A côté de l’échographie, le scanner à double énergie semble très performant dans la détection des dépôts de cristaux d’UMS. C’est une nouvelle technique scannographique qui permet d’identifier les tophus par leur composition chimique. Law et al. ⁽³⁾ ont présenté les résultats de leur étude portant sur 17 patients goutteux avec une durée moyenne d’évolution de la goutte de 16 ans. Le scanner à double énergie du rachis thoracique et lombaire a objectivé des dépôts d’UMS chez 8 patients avec un nombre de dépôts allant de 1 à 5. Les 8 patients avaient tous des dépôts au rachis lombaire et un avait des dépôts au rachis thoracique. Les dépôts étaient le plus souvent dans le disque intervertébral et étaient associés à des érosions des facettes articulaires chez 4 patients.

Les techniques d’imagerie semblent donc montrer et confirmer que les dépôts d’UMS sont diffus dans l’organisme. Leur utilisation lors de la première crise de goutte modifierait probablement notre attitude thérapeutique actuelle. En effet, la mise en évidence de ces dépôts inciterait à débuter un traitement hypouricémiant de façon plus précoce.

 

(1)   Ottaviani S, Allard A, Ora J, et al. Ultrasonography findings in gouty patients: a case-control study. Ann Rheum Dis 2011 ; 70 (Suppl3) : 104.

(2)   Filippou G, Bozios P, Gambera D, et al. Sensitivity and specificity of ultrasound in detecting cppd crystal deposits in menisci: in vivo and ex-vivo study. facts and pitfalls. Ann Rheum Dis 2011 ; 70 (Suppl3) : 375.

(3)   Law G, Abufayyah M, Shojania K, et al. Dual energy computed tomography, scans of the spine in patients with tophaceous gout. Ann Rheum Dis 2011 ; 70 (Suppl3) : 152.

Recommandations de l’EULAR pour les maladies liées aux dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium. Première partie : terminologie et diagnostic

Zhang W, et al. European League Against Rheumatism recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part I: terminology and diagnosis. Ann Rheum Dis 2011;70:563-70.

 

Objectifs

Déterminer des terminologies communes et développer des recommandations pour le diagnostic des maladies liées aux dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium (CPP).

Méthodologie

 Le groupe de travail sur les CPP de la ligue européenne de lutte contre les rhumatismes (European League Against Rheumatism (EULAR)), comprenant 15 experts de 10 pays, s’est mis d’accord sur les termes et ont émis des recommandations pour le diagnostic des maladies liées aux CPP en utilisant une approche du consensus Delphi. Les termes ont été systématiquement recherchés dans une revue de la littérature et des calculs effectués pour apprécier leur sensibilité, spécificité et rapport de vraisemblance positif (RV) pour le diagnostic ; les ORs étaient utilisés pour évaluer l’existence d’une association. La force des recommandations (SOR) était évaluée par l’échelle visuelle analogique EULAR.

Résultats

Il a été convenu que maladies liées aux « CPPD » devrait être le terme général incluant les crises d’arthrites à cristaux de pyrophosphate de calcium (CPP), l’arthrose (OA) avec cristaux de CPP et les arthrites inflammatoires chroniques à cristaux de CPP. La chondrocalcinose (CC) est définie par une calcification du cartilage, le plus souvent due à des PPC et détectée par imagerie ou analyse histologique. Onze recommandations ont été proposées, et concernaient les caractéristiques cliniques, l'examen du liquide synovial (LS), l'imagerie, les comorbidités et les facteurs de risque. Le diagnostic définitif de CPPD repose sur l’identification des cristaux de CPP dans le LS. L’apparition rapide des symptômes et signes inflammatoires sont évocateurs (mais non certains) d’arthrite microcristalline sans préjuger du type de cristaux. La CC radiographique n’est ni sensible ni spécifique, alors que l’échographie semble plus utile (RV = 24,2, IC 95 % : 3,51-168,01) pour les articulations périphériques. Les facteurs de risque reconnus de CPP sont l’âge, l’arthrose et les perturbations métaboliques telles qu’une hyperparathyroidie primaire, une hémochromatose et une hypomagnésémie ; les formes familiales sont rares. Les SORs ont varié de 53 à 99 (maximum 100).

Conclusion

Les nouveaux termes pour les maladies liées aux dépôts de CPP ont été retenus et 11 recommandations-clés basées « sur les preuves et les « avis d’experts » ont été proposées pour leur diagnostic.

Commentaire de Hang-Korng Ea    
Les dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium (CPP) dihydraté sont responsables de nombreuses manifestations cliniques. Celles-ci ont eu des appellations diverses et hétérogènes dans la littérature comme la pseudo-goutte, la pseudo-polyarthrite, la pseudo-arthrose, la pseudo-arthropathie nerveuse ou encore l’arthropathie à pyrophosphate de calcium. Dans un but d’homogénéisation des termes et de meilleure prise en charge, quinze experts de 10 pays européens se sont réunis à plusieurs reprises pour élaborer des recommandations concernant à la fois la terminologie, le diagnostic et la prise en charge des maladies liées au dépôt de cristaux de CPP. Ces recommandations ont été effectuées à partir d’un consensus d’experts et une revue systématique de la littérature allant de janvier 1950 à janvier 2009.      
Les terminologies retenues sont :
•          Cristaux de pyrophosphate de calcium, termes simplifiés de cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté
•          Maladies liées aux dépôts de pyrophosphate de calcium comme terme général de toutes les situations cliniques liées aux cristaux de CPP
•          Chondrocalcinose (CC) pour calcification du cartilage. Elle n’est pas toujours secondaire aux cristaux de CPP et peut se produire sur une articulation normale ou arthrosique
•          Manifestations cliniques associées aux CPP :
1.        Asymptomatique
2.        Arthrose et CPP : présence de cristaux de CPP dans une articulation arthrosique
3.        Arthrite aiguë liée aux cristaux de CPP : arthrite à début brutal, spontanément résolutive avec présence de cristaux de CPP dans le liquide articulaire
4.        Arthrite chronique liée aux cristaux de CPP

Les facteurs de risque reconnus sont : vieillissement, arthrose, antécédent de lésion traumatique, antécédent familial/maladie héréditaire, maladies spécifiques : hyperparathyroïdie primitive, hémochromatose, déficit en phosphatase alcaline, hypomagnésémie.      

Onze recommandations ont été retenues et concernent les manifestations cliniques, l’analyse du liquide articulaire, l’iconographie, les diagnostics différentiels et les facteurs de risque. Le diagnostic certain repose sur l’identification des cristaux de CPP dans le liquide articulaire. Une arthrite brutale évoque une arthrite microcristalline sans certitude ni spécificité pour le type de cristal. La CC radiologique n’est ni sensible ni spécifique contrairement à l’échographie qui a une excellente valeur diagnostique avec un facteur de vraisemblance de 24,2 (intervalle de confiance 95% : 3,51-168,01). Les dépôts de cristaux de CPP chez des sujets jeunes doit faire rechercher les maladies spécifiques : hyperparathyroïdie primitive, hémochromatose, hypomagnésémie.

Vous pouvez retrouver ce texte dans le numéro annuel du Quotidien du Médecin destiné aux rhumatologues paru le 7 avril 2011.

 

Recommandations de l’EULAR pour les maladies liées aux dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium. Deuxième partie : prise en charge

Zhang W, et al. EULAR recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part II: Management. Ann Rheum Dis 2011;70:571-5.

 

Objectifs

Développer des recommandations fondées sur des preuves pour la prise en charge des maladies liées aux dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium (CPPD).

Méthodologie

 Un groupe pluridisciplinaire de 15 experts, représentant 10 pays européens, ont établi des items-clefs pour la prise en charge des CPPD en utilisant une approche du consensus Delphi. Pour chaque recommandation, une revue de la littérature a été systématiquement réalisée. A chaque fois que cela était possible, la valeur de l’effet et le nombre de patients nécessaire à traiter pour mesurer l’efficacité et le RR ou OR pour les effets indésirables ont été calculés pour chaque modalité thérapeutique. La force de la recommandation a été évaluée par l’échelle visuelle analogique de la European League Against Rheumatism.

Résultats

 Neuf recommandations-clés ont été rédigées, sur les thèmes de la prise en charge générale, du traitement des crises aiguës, de la prophylaxie contre des crises récurrentes et de la prise en charge des symptômes chroniques. Il a été recommandé que le traitement optimal nécessite à la fois des traitements non-pharmacologiques et pharmacologiques. Pour l’accès aigu de CPP, des poches de glace, du repos temporaire et la ponction évacuatrice du liquide articulaire, fréquemment associée à l’injection de stéroïdes, sont souvent efficaces. Pour la prophylaxie ou l’arthrite inflammatoire chronique avec cristaux de CPP, des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) oraux associés à un traitement gastroprotecteur et/ou une faible dose de colchicine à 0,5-1,0 mg/jour peuvent être utilisés. D’autres recommandations ont concerné des corticostéroïdes parentéraux ou oraux pour les arthrites aiguës à CPP chez les patients qui ne répondent pas ou qui présentent des contre-indications aux AINS et à la colchicine. Des corticostéroïdes faiblement dosés, du méthotrexate ou de l’hydroxychloroquine  peuvent être utilisés dans les arthrites inflammatoires chroniques à CPP. Les CPP asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement. La force des recommandations varie de 79 % à 95 %.

Conclusion

Neuf recommandations-clés pour la prise en charge des arthrites induites par des cristaux de CCP ont été développées en utilisant à la fois une recherche de preuves et un consensus d’experts. La force des recommandations a été établie pour faciliter l’application de ces recommandations.

 

Commentaire de Hang-Korng Ea
La deuxième partie des recommandations de l’EULAR concerne la prise en charge des maladies liées aux dépôts de cristaux de CPP. Les traitements actuels ne permettent pas de « dissoudre » ou d’éliminer les cristaux de CPP et ne sont que symptomatiques. Les 9 recommandations émises concernent les aspects généraux, le traitement des crises, la prophylaxie des crises récidivantes et le traitement des formes chroniques (cf. tableau). En résumé, le traitement associe des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques et doit être adapté en fonction des manifestations cliniques, de l’âge du patient et des comorbidités (fonction rénale, contre-indication aux AINS). Les maladies spécifiques identifiées nécessitent une prise en charge adéquate mais leur traitement ne modifiera pas celle du rhumatisme microcristallin.
•          Les formes asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement.
•         Le traitement des crises aiguës associe la ponction évacuatrice (avec analyse microbiologique du liquide articulaire et recherche des cristaux), mise en décharge, glaçage, antalgique, colchicine à faible dose ou AINS. Les corticoïdes en injection intra-articulaires sont efficaces. Ils peuvent être utilisés à faible dose par voie systémique en cas de contre-indication ou d’intolérance à la colchicine et aux AINS.
•          Les arthrites chroniques inflammatoires liées aux cristaux de CPP sont difficiles à traiter. Plusieurs traitements peuvent être utilisés : colchicine, AINS, corticoïde à faible dose, méthotrexate ou encore hydroxychloroquine.
•          La prise en charge des formes associées à une arthrose est identique à celle de l’arthrose primitive.          

Il s’agit d’une première tentative Européenne pour développer « des recommandations basées sur les preuves » sur la prise en charge d’une maladie fréquente. En réalité, il y a eu très peu d’études randomisées (4 identifiées, de qualité moyenne) et la plupart de ces recommandations reposent sur l’avis consensuel des experts et des extrapolations des études effectuées sur la goutte.         

Par ailleurs, ces recommandations actuelles ne donnent pas d’algorithme précis, les possibilités thérapeutiques sont utilisées en fonction des caractéristiques individuelles des patients. Cependant, elles permettent de mieux définir les différents aspects cliniques, une homogénéisation des patients et donc une meilleure évaluation des prochaines études cliniques et thérapeutiques.

Vous pouvez retrouver ce texte dans le numéro annuel du Quotidien du Médecin destiné aux rhumatologues paru le 7 avril 2011.